Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Ревматологія
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Об'єктивне дослідження хворих із захворюваннями опорно-рухового апарату»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Дослідження
2. Видалення та дослідження синовіальної рідини
3. Ренгенологіческое дослідження
4. Інші лабораторні дослідження
5. Направлення хворих в ОНП
Література
ВСТУП
Порушення з боку опорно-рухового апарату, які спостерігаються у пацієнтів ОНП, не носять жізнеугрожающіх характеру. Їх точна діагностика і специфічне лікування не входять в обов'язки лікаря ОНП. Однак він повинен полегшити стан хворого; крім того, на нього покладається відповідальність за проведення початкових досліджень та заходів, які пізніше допоможуть поставити точний діагноз. Перш за все, необхідно обговорити основні моменти, що стосуються лікарської оцінки стану кістково-м'язової системи.
1. ДОСЛІДЖЕННЯ
Огляд хворого традиційно починають з кистей рук. Для лікаря ОНП важливо встановити наявність припухлості в області суглобів кисті. Подібна припухлість найкраще виявляється прибімануального пальпації. При цьому методі лікар, утримуючи кисть хворого на своїй долоні, іншою рукою обережно пальпує суглоби і пальці. Даний прийом дозволяє виявити навіть незначну набряклість у суглобах.
При оцінці сили кисті лікар поміщає два пальці на долонну поверхню кисті хворого в напрямку від її латерального краю до медіального, між тим три останніх пальця хворого здійснюють стиснення.
Припухлість в області лучезапястного суглоба найкраще визначається візуально, хоча її товщина може оцінюватися й при пальпації. Для виявлення запальних змін на ранніх стадіях хворого просять зробити разгибательное рух в лучезапястном суглобі; при цьому порівнюють амплітуду руху з обох сторін. Цим методом вдається виявити навіть дуже незначне запалення.
Навряд чи варто звертати серйозну увагу на відсутність вільної рухливості (в повному обсязі) в ліктьових суглобах: обмеження розгинання до 15 ° нерідко зустрічається у жінок і в нормі. Безсимптомне збільшення синовіальної сумки (бурси) в області ліктьового відростка спостерігається часто, і його наявність не є ознакою бурситу.
Випіт в плечовому суглобі важкий для ідентифікації при огляді або при пальпації; порівняльний огляд правого і лівого плечових суглобів нерідко допомагає виявити наявність такого випоту. Обмеження рухливості в плечовому суглобі вказує на запальні зміни в ньому. Порушення зовнішньої ротації в плечовому суглобі виявляється дуже просто: хворого просять помістити обидві руки за голову і поглянути на стелю. Для оцінки внутрішньої ротації хворого просять завести обидві руки за спину в область лопаток. Якщо хворий здатний досягти рівня хребта від L5 до Т10, то внутрішня ротація в плечових суглобах не порушена. Оцінка відведення в плечовому суглобі недоцільна, тому що цей рух обмежено практично у всіх хворих, що зазнають біль у цьому суглобі.
Рух в тазостегновому суглобі може оцінюватися методом FABERE (послідовна оцінка згинання, відведення, зовнішньої ротації і розгинання). Хворого, що лежить на спині, просять високо підняти стегно (згинання), потім відвести його в сторону, зробити зовнішню ротацію і, нарешті, розгинання при приміщенні п'яти однієї ноги на большеберцовую кістка іншої ноги.
Наявність випоту у колінному суглобі може визначатися при пальпації випинання. Пальпація проводиться в положенні хворого на спині з розігнутим колінним суглобом, але в розслабленому стані. Одну руку обследующий щільно накладає вище коліна, а інший - обережно пальпує медіальну сторону коліна. Якщо в суглобі присутня вільна рідина, то при пальпації відбувається деяке випинання латеральної поверхні суглоба, яке зберігається протягом декількох секунд. Рідина при медіальної пальпації колінного суглоба перемішається з його медіальних відділів в латеральні, а через деякий час повертається в попереднє положення. Таким шляхом можна виявити лише дуже невелика кількість (до 3 мл) вільної рідини. Латеральное або медіальне розслаблення і зміна контурів суглоба є важливими ознаками при визначенні травми, але вони малоінформативні при оцінці запалення колінного суглоба.
Запальні зміни в гомілковостопному суглобі, як і в колінному, визначаються при виявленні в його порожнини вільної рідини. Для цього обследующий пальпує розгинач великого пальця, так як його сухожилля проходить над гомілковостопним суглобом. Пальпаторне відчуття пастозное ™ сухожилля або утруднення при його визначенні вказують на наявність вільної рідини в гомілковостопному суглобі. Розтягнута суглобова капсула як би обгортають собою сухожилля, що обумовлює "стирання" його контурів. Даний тест (пальпація) доцільний і при визначенні набряку в області гомілковостопного суглоба.
У разі дефіциту часу лікар може провести швидку оцінку рухливості суглобів. Найкращим оцінним тестом для суглобів кисті є стиснення хворим пальців лікаря; при цьому визначаються сила і рухливість третього і четвертого пальців. Для оцінки стабільності і сили першого і другого пальців пацієнта просять сильно стиснути їх; потім лікар, вражаюча ці пальці, визначає силу чиниться опору,
Зовнішня ротація в плечових суглобах оцінюється при закладі рук за голову, а внутрішня ротація - при "чухання" спини на рівні Т10-Т12. Для скринінгового дослідження рухливості кульшового суглоба, згинання та розгинання в коліні пацієнта просять схрестити ноги. Після цього достатньо перевірити тільки згинання та розгинання в гомілковостопних суглобах. На завершення тестування пацієнта просять пройтися по кімнаті і повернутися до столу або кушетці. Це дозволяє виявити будь-які зміни ходи і найменші труднощі або порушення стабільності ходи при розгортанні хворого для повернення на колишнє місце.
2. ВИДАЛЕННЯ І ДОСЛІДЖЕННЯ Синовіальні РІДИНИ
Аспірація
Виконання аспірації суглоба є досить важливим умінням для лікаря ОНП. По-перше, видалення синовіальної рідини зменшує тиск в розтягнутому суглобі, забезпечуючи хворому негайне зняття болю. По-друге, аналіз суглобової рідини нерідко сприяє точній діагностиці.
Єдино важливим потенційним ускладненням аспірації є внесення інфекції з-за неправильного виконання процедури. Щоб уникнути цього ускладнення слід ретельно обробити місце передбачуваної пункції. Рекомендується наступна підготовка: спочатку шкіру ретельно очищають, використовуючи хірургічне мило; при цьому віддаляються різні механічні забруднювачі (бруд, бавовняні волокна бинта і т. п.); потім лікар, надівши стерильні гумові рукавички, обробляє відповідну ділянку 2% розчином йоду, а потім - 99% спиртом. Розчину йоду віддається перевага перед іншими препаратами зважаючи на його швидкого антисептичної дії (препарати, що містять йод, забезпечують таку дію лише через 3-5 хв). Крім того, комбінація чистого розчину йоду зі спиртом забезпечує деякий розведення йоду, що дозволяє уникнути подразнення шкіри.
Потім оброблену ділянку шкіри покривають стерильною серветкою. Тепер область передбачуваного проколу инфильтрируют 1-2% лідокаїном; використання адреналіну не є необхідним, а при аспірації суглобів пальців навіть протипоказано.
Аспірація кульшового суглоба зазвичай не входить до компетенції лікаря ОНП. Поверхневі орієнтири для виконання пункції, на жаль, ненадійні; точне введення аспіраційної голки може здійснюватися під флюороскопіческім контролем, особливо в гладких хворих. У подібних випадках необхідна допомога ревматолога або хірурга-ортопеда.
При аспірації лучезапястного суглоба не слід побоюватися пошкодження сухожилля розгинача через використання аспіраційної голки № 20. Навіть пенетрація сухожилля цієї голкою не призводить до серйозних наслідків. При цьому ушкодження прилеглих структур аналогічно спостерігається при звичайній венопункціі, виробленої голкою N ° 20. Якщо передбачається наявність в суглобі досить густого матеріалу (наприклад, згусток крові), то краще використовувати пункційну голку № 18.
Для аспірації плечового суглоба я пропоную два підходи. Більшість лікарів використовують передній підхід, я ж віддаю перевагу задньому доступу, так як він забезпечує стабільні орієнтири, навіть у огрядних або м'язистих пацієнтів.
Оцінка
Необхідно дати деякі пояснення, що стосуються аналізу синовіальної рідини на наявність в ній кристалів. При диференційній діагностиці гострого болю в суглобах і припухлості часто розглядається подагра або псевдоподагра. Швидка ідентифікація кристалів урата (подагра) або пірофосфату кальцію (псевдоподагра) стає можливою при використанні поляризаційного мікроскопа. Для проведення цього дослідження краплю аспірованої синовіальної рідини наносять на предметне скло і накривають покривним склом. Потім предметне скло поміщається під мікроскоп, при цьому один поляризатор розташовується над джерелом світла (для мікроскопа), а інший - поверх покривного скла. Поляризатор над джерелом світла обертається до тих пір, поки поле зору в мікроскопі не стане абсолютно темним. При цьому будь-який кристалічний матеріал починає світитися. Кристали уратів мають игольчатую форму, а кристали пірофосфату кальцію - ромбоподібну. Подальше підтвердження природи кристалів можливо за допомогою красноволнового компенсатора. Його можна спорудити з двох смужок целофановій стрічки, які накладаються на предметне скло. Компенсатор поміщають над джерелом світла поляризатора. Якщо кристали набувають жовте забарвлення, розташовуючись паралельно компенсатора, і блакитну - при розташуванні під прямим кутом до нього, то вони класифікуються як недвоякопреложяющіе, що характерно для уратів. Якщо ж кристали стають блакитними при паралельному розташуванні і жовтими - при перпендикулярному положенні, то вони є двоякопреломляющих, що характерно для пірофосфату кальцію.
Якщо в коло диференціальної діагностики включається інфекційне ураження суглоба, то необхідний посів синовіальної рідини. У разі підозри на гонококову інфекцію синовіальна рідина на прохання лікаря має бути посіяно на шоколадний агар у чашці Петрі з наступною її інкубацією з СО 2.
Посів синовіальної рідини на туберкульоз або грибкову інфекцію в ОНП не проводиться; така поразка суглобів зустрічається рідко і не супроводжується гострим болем або набряком. Ці незвичайні інфекції слід мати на увазі в тому випадку, якщо в ході подальшого спостереження виключаються звичайні інфекційні агенти.
Клітинної синовіальної рідини менше 1000 лейкоцитів говорить про її незапального характеру незалежно від якісного складу лейкоцитів. Клітинного, що перевищує 10 000, вказує на запальний процес, при цьому зазвичай визначається 80% (або більше) поліморфно-ядерних лейкоцитів. Такі дані типові для синовіальної рідини при ревматоїдному артриті, подагрі та інфекційних артритах. Число лейкоцитів між 1000 і 10 000 не є корисним клінічним індикатором, оскільки така клітинної визначається при незапальних захворюваннях, таких як остеоартрит, а також на ранній стадії запальної ревматоїдного артриту або подагри.
Завжди показано фарбування за Грамом. Позитивні результати фарбування синовіальної рідини відзначаються лише у 10-15% випадків інфекційного артриту. Однак цей тест економічний, простий у виконанні і у випадку позитивної відповіді дозволяє відразу ж поставити діагноз.
Певну діагностичну інформацію дає і зовнішній вигляд аспірованої рідини. Використовуючи "тест нитки", лікар може впевнитися в тому, що отримана рідина витягнута саме з порожнини суглоба; для цього краплю аспірованої рідини треба помістити між двома пальцями і подивитися, наскільки легко вона розтягується в нитку. Тільки синовіальна рідина здатна розтягуватися в нитку довжиною в 2,5 см, причому абсолютно рівну. Це дозволяє легко відрізнити синовіальну рідину від місцевого анестетика або крові. Інші рідини зовсім не розтягуються, а зсіла кров дає коротку і нерівну нитку.
Вміст білка нижче 2,5 г / дл вказує на незапальні природу синовіальної рідини, що часто буває при остеоартрозі або недавньої травми. Навпаки, вміст білка в 3,0 г / дл або більше визначається при запальних захворюваннях, наприклад при подагрі, ревматоїдному артриті та інфекції.
У випадках запального ураження суглоба вміст глюкози в синовіальній рідини допомагає встановити інфекційну (або неінфекційну) природу запалення. При бактеріальному артриті концентрація глюкози в синовіальній рідині становить менше 2 / 3 її сироваткового рівня, а в більшості випадків наближається до нуля. Виняток становить: 1) синовіальна рідина, що містить велику кількість лейкоцитів і досліджувана лише через кілька годин після пункції суглоба; 2) синовіальна рідина у хворих, які отримують антибіотики.
У тих випадках, коли при пункції суглоба вдається отримати лише невелика кількість синовіальної рідини, я пропоную певну послідовність проведення лабораторних досліджень.
Посів
Ідентифікація виявлених кристалів і фарбування за Грамом
Визначення концентрації глюкози
Визначення кількості лейкоцитів і їх якісного складу
Визначення вмісту білка
3. РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Нижче наведена мнемонічна формула основних рентгенологічних ознак ураження кісток і суглобів.
Якщо лікар отримує знімки кісток і суглобів після огляду хворого, то про наявність припухлості м'яких тканин йому вже відомо. Ерозії виявляються на кінці кістки і на рентгенограмах мають вид порушення цілісності лінії хряща по краю суглоба. Ця ознака репрезентативний для ревматоїдного артриту. Великі ерозії, звані "слідами щурячих укусів", виявляються при подагрі.
До кальцифікації відносять ектопічні нерівномірні нарости на кістковій тканині, що виявляються в місцях прикріплення сухожиль до кісток. Ці нарости відрізняються від сесамовідних кісткових розростань, що представляють ділянки циркулярної кальцифікації правильної форми, які присутні в кістках передплесна і зап'ястя. Кісти представляють області, позбавлені кісток, і зазвичай мають округлі та нервові обриси. Вони часто визначаються при остеоартрозі, зрідка - при ревматоїдному артриті і ніколи не спостерігаються при подагрі або інфекційному артриті. Ступінь кальцифікації може оцінюватися за характером периоста кісток на даній рентгенограмі. Утолшеніе периоста є рентгенологічною ознакою легеневої остеоартропатії.
Остеопенія сочленових головок кісток характерна для ревматоїдного артриту, тоді як генералізована остеопенія є ознакою, які спостерігаються в поєднанні з остеопорозом. Іррегулярна остеопенія в кістки є частиною процесу секвестрації при інфекційному ураженні кісток і суглобів і представляє лізис кісткової тканини інфекційним агентом.
Оцінка ступеня звуження межсуставного щілини вимагає достатньої компетентності та досвіду, в іншому випадку вона носить досить суб'єктивний характер. Деформація кісток і суглобів зазвичай добре визначається вже при огляді хворого, проте проведення рентгенологічного дослідження дозволяє з'ясувати характер попереднього патологічного процесу, особливо у випадку ульнарной девіації кистей і вальгусной (вивернутою назовні) деформації стоп при ревматоїдному артриті.
Гострий біль у суглобі може бути проявом прихованого перелому у літніх пацієнтів або патологічного перелому у хворих з нерозпізнаним раковим захворюванням. Отже, рентгенографія є обов'язковим компонентом обстеження пацієнтів з болем у суглобах. У хворих з так званим суглобом Шарко на знімках виявляються множинні дрібні переломи, феномен "сумки з кістками", що є специфічним рентгенологічним ознакою даного захворювання.
4. ІНШІ ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Хворим з артритом, можливо, пов'язаним з інфекційним гепатитом, показано проведення печінкових функціональних тестів. При підозрі на ревматоїдний артрит або системний червоний вовчак проведені дослідження включають тест на антиядерні антитіла, визначення ревматоїдного фактора (латекс-тест), повний клінічний аналіз крові з визначенням ШОЕ по Вестергрену. Дослідження титру О-антистрептолизина (або який-небудь еквівалентний тест) може підтвердити діагноз гострого ревматизму.
5. НАПРЯМОК ХВОРИХ ОНП
Госпіталізація необхідна для проведення специфічної терапії, а також у випадках інфекційної артропатії, коли внутрішньовенне введення антибіотиків і повторна аспірація є лікуванням вибору. При гострому ревматизмі госпіталізація потрібно для підтвердження діагнозу і зважаючи на необхідність проведення високодозової терапії ацетилсаліциловою кислотою, при якій часто досягаються токсичні рівні препарату.
Загальні показання до госпіталізації хворих з кістково-м'язової патологією
1. Інвалідизація: хворий не в змозі обслуговувати себе вдома (не може митися, одягатися, самостійно їсти, користуватися туалетом і т.д.)
2. Неможливість отримання достатнього відпочинку в домашніх умовах
3. Специфічна терапія вимагає лікарського спостереження та сестринської допомоги
4. Обов'язкове проведення повторних пункцій суглоба
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Ревматологія
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Об'єктивне дослідження хворих із захворюваннями опорно-рухового апарату»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Дослідження
2. Видалення та дослідження синовіальної рідини
3. Ренгенологіческое дослідження
4. Інші лабораторні дослідження
5. Направлення хворих в ОНП
Література
ВСТУП
Порушення з боку опорно-рухового апарату, які спостерігаються у пацієнтів ОНП, не носять жізнеугрожающіх характеру. Їх точна діагностика і специфічне лікування не входять в обов'язки лікаря ОНП. Однак він повинен полегшити стан хворого; крім того, на нього покладається відповідальність за проведення початкових досліджень та заходів, які пізніше допоможуть поставити точний діагноз. Перш за все, необхідно обговорити основні моменти, що стосуються лікарської оцінки стану кістково-м'язової системи.
1. ДОСЛІДЖЕННЯ
Огляд хворого традиційно починають з кистей рук. Для лікаря ОНП важливо встановити наявність припухлості в області суглобів кисті. Подібна припухлість найкраще виявляється прибімануального пальпації. При цьому методі лікар, утримуючи кисть хворого на своїй долоні, іншою рукою обережно пальпує суглоби і пальці. Даний прийом дозволяє виявити навіть незначну набряклість у суглобах.
При оцінці сили кисті лікар поміщає два пальці на долонну поверхню кисті хворого в напрямку від її латерального краю до медіального, між тим три останніх пальця хворого здійснюють стиснення.
Припухлість в області лучезапястного суглоба найкраще визначається візуально, хоча її товщина може оцінюватися й при пальпації. Для виявлення запальних змін на ранніх стадіях хворого просять зробити разгибательное рух в лучезапястном суглобі; при цьому порівнюють амплітуду руху з обох сторін. Цим методом вдається виявити навіть дуже незначне запалення.
Навряд чи варто звертати серйозну увагу на відсутність вільної рухливості (в повному обсязі) в ліктьових суглобах: обмеження розгинання до 15 ° нерідко зустрічається у жінок і в нормі. Безсимптомне збільшення синовіальної сумки (бурси) в області ліктьового відростка спостерігається часто, і його наявність не є ознакою бурситу.
Випіт в плечовому суглобі важкий для ідентифікації при огляді або при пальпації; порівняльний огляд правого і лівого плечових суглобів нерідко допомагає виявити наявність такого випоту. Обмеження рухливості в плечовому суглобі вказує на запальні зміни в ньому. Порушення зовнішньої ротації в плечовому суглобі виявляється дуже просто: хворого просять помістити обидві руки за голову і поглянути на стелю. Для оцінки внутрішньої ротації хворого просять завести обидві руки за спину в область лопаток. Якщо хворий здатний досягти рівня хребта від L5 до Т10, то внутрішня ротація в плечових суглобах не порушена. Оцінка відведення в плечовому суглобі недоцільна, тому що цей рух обмежено практично у всіх хворих, що зазнають біль у цьому суглобі.
Рух в тазостегновому суглобі може оцінюватися методом FABERE (послідовна оцінка згинання, відведення, зовнішньої ротації і розгинання). Хворого, що лежить на спині, просять високо підняти стегно (згинання), потім відвести його в сторону, зробити зовнішню ротацію і, нарешті, розгинання при приміщенні п'яти однієї ноги на большеберцовую кістка іншої ноги.
Наявність випоту у колінному суглобі може визначатися при пальпації випинання. Пальпація проводиться в положенні хворого на спині з розігнутим колінним суглобом, але в розслабленому стані. Одну руку обследующий щільно накладає вище коліна, а інший - обережно пальпує медіальну сторону коліна. Якщо в суглобі присутня вільна рідина, то при пальпації відбувається деяке випинання латеральної поверхні суглоба, яке зберігається протягом декількох секунд. Рідина при медіальної пальпації колінного суглоба перемішається з його медіальних відділів в латеральні, а через деякий час повертається в попереднє положення. Таким шляхом можна виявити лише дуже невелика кількість (до 3 мл) вільної рідини. Латеральное або медіальне розслаблення і зміна контурів суглоба є важливими ознаками при визначенні травми, але вони малоінформативні при оцінці запалення колінного суглоба.
Запальні зміни в гомілковостопному суглобі, як і в колінному, визначаються при виявленні в його порожнини вільної рідини. Для цього обследующий пальпує розгинач великого пальця, так як його сухожилля проходить над гомілковостопним суглобом. Пальпаторне відчуття пастозное ™ сухожилля або утруднення при його визначенні вказують на наявність вільної рідини в гомілковостопному суглобі. Розтягнута суглобова капсула як би обгортають собою сухожилля, що обумовлює "стирання" його контурів. Даний тест (пальпація) доцільний і при визначенні набряку в області гомілковостопного суглоба.
У разі дефіциту часу лікар може провести швидку оцінку рухливості суглобів. Найкращим оцінним тестом для суглобів кисті є стиснення хворим пальців лікаря; при цьому визначаються сила і рухливість третього і четвертого пальців. Для оцінки стабільності і сили першого і другого пальців пацієнта просять сильно стиснути їх; потім лікар, вражаюча ці пальці, визначає силу чиниться опору,
Зовнішня ротація в плечових суглобах оцінюється при закладі рук за голову, а внутрішня ротація - при "чухання" спини на рівні Т10-Т12. Для скринінгового дослідження рухливості кульшового суглоба, згинання та розгинання в коліні пацієнта просять схрестити ноги. Після цього достатньо перевірити тільки згинання та розгинання в гомілковостопних суглобах. На завершення тестування пацієнта просять пройтися по кімнаті і повернутися до столу або кушетці. Це дозволяє виявити будь-які зміни ходи і найменші труднощі або порушення стабільності ходи при розгортанні хворого для повернення на колишнє місце.
2. ВИДАЛЕННЯ І ДОСЛІДЖЕННЯ Синовіальні РІДИНИ
Аспірація
Виконання аспірації суглоба є досить важливим умінням для лікаря ОНП. По-перше, видалення синовіальної рідини зменшує тиск в розтягнутому суглобі, забезпечуючи хворому негайне зняття болю. По-друге, аналіз суглобової рідини нерідко сприяє точній діагностиці.
Єдино важливим потенційним ускладненням аспірації є внесення інфекції з-за неправильного виконання процедури. Щоб уникнути цього ускладнення слід ретельно обробити місце передбачуваної пункції. Рекомендується наступна підготовка: спочатку шкіру ретельно очищають, використовуючи хірургічне мило; при цьому віддаляються різні механічні забруднювачі (бруд, бавовняні волокна бинта і т. п.); потім лікар, надівши стерильні гумові рукавички, обробляє відповідну ділянку 2% розчином йоду, а потім - 99% спиртом. Розчину йоду віддається перевага перед іншими препаратами зважаючи на його швидкого антисептичної дії (препарати, що містять йод, забезпечують таку дію лише через 3-5 хв). Крім того, комбінація чистого розчину йоду зі спиртом забезпечує деякий розведення йоду, що дозволяє уникнути подразнення шкіри.
Потім оброблену ділянку шкіри покривають стерильною серветкою. Тепер область передбачуваного проколу инфильтрируют 1-2% лідокаїном; використання адреналіну не є необхідним, а при аспірації суглобів пальців навіть протипоказано.
Аспірація кульшового суглоба зазвичай не входить до компетенції лікаря ОНП. Поверхневі орієнтири для виконання пункції, на жаль, ненадійні; точне введення аспіраційної голки може здійснюватися під флюороскопіческім контролем, особливо в гладких хворих. У подібних випадках необхідна допомога ревматолога або хірурга-ортопеда.
При аспірації лучезапястного суглоба не слід побоюватися пошкодження сухожилля розгинача через використання аспіраційної голки № 20. Навіть пенетрація сухожилля цієї голкою не призводить до серйозних наслідків. При цьому ушкодження прилеглих структур аналогічно спостерігається при звичайній венопункціі, виробленої голкою N ° 20. Якщо передбачається наявність в суглобі досить густого матеріалу (наприклад, згусток крові), то краще використовувати пункційну голку № 18.
Для аспірації плечового суглоба я пропоную два підходи. Більшість лікарів використовують передній підхід, я ж віддаю перевагу задньому доступу, так як він забезпечує стабільні орієнтири, навіть у огрядних або м'язистих пацієнтів.
Оцінка
Необхідно дати деякі пояснення, що стосуються аналізу синовіальної рідини на наявність в ній кристалів. При диференційній діагностиці гострого болю в суглобах і припухлості часто розглядається подагра або псевдоподагра. Швидка ідентифікація кристалів урата (подагра) або пірофосфату кальцію (псевдоподагра) стає можливою при використанні поляризаційного мікроскопа. Для проведення цього дослідження краплю аспірованої синовіальної рідини наносять на предметне скло і накривають покривним склом. Потім предметне скло поміщається під мікроскоп, при цьому один поляризатор розташовується над джерелом світла (для мікроскопа), а інший - поверх покривного скла. Поляризатор над джерелом світла обертається до тих пір, поки поле зору в мікроскопі не стане абсолютно темним. При цьому будь-який кристалічний матеріал починає світитися. Кристали уратів мають игольчатую форму, а кристали пірофосфату кальцію - ромбоподібну. Подальше підтвердження природи кристалів можливо за допомогою красноволнового компенсатора. Його можна спорудити з двох смужок целофановій стрічки, які накладаються на предметне скло. Компенсатор поміщають над джерелом світла поляризатора. Якщо кристали набувають жовте забарвлення, розташовуючись паралельно компенсатора, і блакитну - при розташуванні під прямим кутом до нього, то вони класифікуються як недвоякопреложяющіе, що характерно для уратів. Якщо ж кристали стають блакитними при паралельному розташуванні і жовтими - при перпендикулярному положенні, то вони є двоякопреломляющих, що характерно для пірофосфату кальцію.
Якщо в коло диференціальної діагностики включається інфекційне ураження суглоба, то необхідний посів синовіальної рідини. У разі підозри на гонококову інфекцію синовіальна рідина на прохання лікаря має бути посіяно на шоколадний агар у чашці Петрі з наступною її інкубацією з СО 2.
Посів синовіальної рідини на туберкульоз або грибкову інфекцію в ОНП не проводиться; така поразка суглобів зустрічається рідко і не супроводжується гострим болем або набряком. Ці незвичайні інфекції слід мати на увазі в тому випадку, якщо в ході подальшого спостереження виключаються звичайні інфекційні агенти.
Клітинної синовіальної рідини менше 1000 лейкоцитів говорить про її незапального характеру незалежно від якісного складу лейкоцитів. Клітинного, що перевищує 10 000, вказує на запальний процес, при цьому зазвичай визначається 80% (або більше) поліморфно-ядерних лейкоцитів. Такі дані типові для синовіальної рідини при ревматоїдному артриті, подагрі та інфекційних артритах. Число лейкоцитів між 1000 і 10 000 не є корисним клінічним індикатором, оскільки така клітинної визначається при незапальних захворюваннях, таких як остеоартрит, а також на ранній стадії запальної ревматоїдного артриту або подагри.
Завжди показано фарбування за Грамом. Позитивні результати фарбування синовіальної рідини відзначаються лише у 10-15% випадків інфекційного артриту. Однак цей тест економічний, простий у виконанні і у випадку позитивної відповіді дозволяє відразу ж поставити діагноз.
Певну діагностичну інформацію дає і зовнішній вигляд аспірованої рідини. Використовуючи "тест нитки", лікар може впевнитися в тому, що отримана рідина витягнута саме з порожнини суглоба; для цього краплю аспірованої рідини треба помістити між двома пальцями і подивитися, наскільки легко вона розтягується в нитку. Тільки синовіальна рідина здатна розтягуватися в нитку довжиною в 2,5 см, причому абсолютно рівну. Це дозволяє легко відрізнити синовіальну рідину від місцевого анестетика або крові. Інші рідини зовсім не розтягуються, а зсіла кров дає коротку і нерівну нитку.
Вміст білка нижче 2,5 г / дл вказує на незапальні природу синовіальної рідини, що часто буває при остеоартрозі або недавньої травми. Навпаки, вміст білка в 3,0 г / дл або більше визначається при запальних захворюваннях, наприклад при подагрі, ревматоїдному артриті та інфекції.
У випадках запального ураження суглоба вміст глюкози в синовіальній рідини допомагає встановити інфекційну (або неінфекційну) природу запалення. При бактеріальному артриті концентрація глюкози в синовіальній рідині становить менше 2 / 3 її сироваткового рівня, а в більшості випадків наближається до нуля. Виняток становить: 1) синовіальна рідина, що містить велику кількість лейкоцитів і досліджувана лише через кілька годин після пункції суглоба; 2) синовіальна рідина у хворих, які отримують антибіотики.
У тих випадках, коли при пункції суглоба вдається отримати лише невелика кількість синовіальної рідини, я пропоную певну послідовність проведення лабораторних досліджень.
Посів
Ідентифікація виявлених кристалів і фарбування за Грамом
Визначення концентрації глюкози
Визначення кількості лейкоцитів і їх якісного складу
Визначення вмісту білка
3. РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Нижче наведена мнемонічна формула основних рентгенологічних ознак ураження кісток і суглобів.
Якщо лікар отримує знімки кісток і суглобів після огляду хворого, то про наявність припухлості м'яких тканин йому вже відомо. Ерозії виявляються на кінці кістки і на рентгенограмах мають вид порушення цілісності лінії хряща по краю суглоба. Ця ознака репрезентативний для ревматоїдного артриту. Великі ерозії, звані "слідами щурячих укусів", виявляються при подагрі.
До кальцифікації відносять ектопічні нерівномірні нарости на кістковій тканині, що виявляються в місцях прикріплення сухожиль до кісток. Ці нарости відрізняються від сесамовідних кісткових розростань, що представляють ділянки циркулярної кальцифікації правильної форми, які присутні в кістках передплесна і зап'ястя. Кісти представляють області, позбавлені кісток, і зазвичай мають округлі та нервові обриси. Вони часто визначаються при остеоартрозі, зрідка - при ревматоїдному артриті і ніколи не спостерігаються при подагрі або інфекційному артриті. Ступінь кальцифікації може оцінюватися за характером периоста кісток на даній рентгенограмі. Утолшеніе периоста є рентгенологічною ознакою легеневої остеоартропатії.
Остеопенія сочленових головок кісток характерна для ревматоїдного артриту, тоді як генералізована остеопенія є ознакою, які спостерігаються в поєднанні з остеопорозом. Іррегулярна остеопенія в кістки є частиною процесу секвестрації при інфекційному ураженні кісток і суглобів і представляє лізис кісткової тканини інфекційним агентом.
Оцінка ступеня звуження межсуставного щілини вимагає достатньої компетентності та досвіду, в іншому випадку вона носить досить суб'єктивний характер. Деформація кісток і суглобів зазвичай добре визначається вже при огляді хворого, проте проведення рентгенологічного дослідження дозволяє з'ясувати характер попереднього патологічного процесу, особливо у випадку ульнарной девіації кистей і вальгусной (вивернутою назовні) деформації стоп при ревматоїдному артриті.
Гострий біль у суглобі може бути проявом прихованого перелому у літніх пацієнтів або патологічного перелому у хворих з нерозпізнаним раковим захворюванням. Отже, рентгенографія є обов'язковим компонентом обстеження пацієнтів з болем у суглобах. У хворих з так званим суглобом Шарко на знімках виявляються множинні дрібні переломи, феномен "сумки з кістками", що є специфічним рентгенологічним ознакою даного захворювання.
4. ІНШІ ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Хворим з артритом, можливо, пов'язаним з інфекційним гепатитом, показано проведення печінкових функціональних тестів. При підозрі на ревматоїдний артрит або системний червоний вовчак проведені дослідження включають тест на антиядерні антитіла, визначення ревматоїдного фактора (латекс-тест), повний клінічний аналіз крові з визначенням ШОЕ по Вестергрену. Дослідження титру О-антистрептолизина (або який-небудь еквівалентний тест) може підтвердити діагноз гострого ревматизму.
5. НАПРЯМОК ХВОРИХ ОНП
Госпіталізація необхідна для проведення специфічної терапії, а також у випадках інфекційної артропатії, коли внутрішньовенне введення антибіотиків і повторна аспірація є лікуванням вибору. При гострому ревматизмі госпіталізація потрібно для підтвердження діагнозу і зважаючи на необхідність проведення високодозової терапії ацетилсаліциловою кислотою, при якій часто досягаються токсичні рівні препарату.
Загальні показання до госпіталізації хворих з кістково-м'язової патологією
1. Інвалідизація: хворий не в змозі обслуговувати себе вдома (не може митися, одягатися, самостійно їсти, користуватися туалетом і т.д.)
2. Неможливість отримання достатнього відпочинку в домашніх умовах
3. Специфічна терапія вимагає лікарського спостереження та сестринської допомоги
4. Обов'язкове проведення повторних пункцій суглоба
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік